RIESGO DE
RESPONSABILIDAD MÉDICA SANITARIA DE UNA ESE (EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO): ASIMETRÍAS
EN LA FRECUENCIA DE ATENCIÓN
RISK OF MEDICAL SANITARY LIABILITY OF AN ESE ASYMMETRIES IN THE FREQUENCY OF ATTENTION
Boswijk, Katherine*
*Médico General, Magister en Gerencia Médica, Especialista en Gerencia en Seguridad y Salud en el Trabajo; Contadora Pública. Colombia.
Autor corresponsal: katyes10@gmail.com
DOI:
www.doi.org/10.55867/qual27.05
Como citar (APA): Boswijk Perlaza, K. (2024). RIESGO DE RESPONSABILIDAD MÉDICA SANITARIA
DE UNA ESE (EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO): ASIMETRÍAS EN LA FRECUENCIA DE
ATENCIÓN. Revista Qualitas , 27(27), 087 - 102. https://doi.org/10.55867/qual27.05
Manuscrito recibido el 23 de abril de
2023.
Aceptado para publicación, tras proceso
de revisión, el 12 de julio de 2023.
Publicado, el 06
de enero
de 2024.
Resumen
Este
texto observa y analiza los riesgos de responsabilidad médico sanitaria por parte de una Empresa Social del Estado (ESE), Valle del Cauca, Colombia.
Se fundamenta primordialmente en las tasas de disminución de frecuencia en la
atención de usuarios de servicios de salud como consecuencia de la autonomía en
la aplicación de las “notas técnicas” de las IPS (instituciones prestadoras de servicios
de salud), a
partir del decreto 441 del 28 de marzo del 20221. La metodología
corresponde a un estudio de revisión sistemática que permite realizar un
análisis de los datos otorgados por una ESE (Empresa Social del Estado),
representativa del Valle del Cauca durante el periodo de vigencia del 2022. El
ejercicio de revisión da cuenta de los nuevos modelos de contratación, el
acuerdo de voluntades, las notas técnicas y las modalidades de pago
prospectivas en un anexo que hace parte integral del acuerdo. También, devela y
otorga como resultado que al validar con los históricos institucionales, la
asimetría de los datos entregados en las “notas técnicas”, no coinciden con las
frecuencias de uso de los servicios y tecnologías en salud en los últimos cinco
años. Posteriormente, se deja en evidencia una disminución significativa en la
atención de los servicios de salud del usuario, cuya afectación se encuentra
demarcada en la prestación por evento que no se pagaría a las diferentes
entidades debido a la gran falta de especificaciones en la “nota técnica”. Lo que se
evidencia es que son llevados los valores de la cápita y el invento a la nota,
es decir, se propone pagar una tasa inferior de lo que se factura, ahora
sumando la cápita y el evento. (Se pasa a 321 millones en la nota, y en la
cápita se tiene actualmente 307, sin adicionar el evento). Otro hecho
importante es que la nota fija una frecuencia de consulta que comparadas con el
histórico 2021, se encuentran por debajo, proponen que de cada paciente
atendido se dejen de hacer por lo menos tres consultas; al realizar la
comparación con los datos del 2022, para el mes de septiembre se habría
cumplido con la meta anual, es decir que, de octubre a diciembre ya no se
brindaría atención y/o consulta a los usuarios de empresas representativas;
desde esta perspectiva, existe un incremento económico y un resultado
fuertemente disminuido en cuanto a consultas, pero realmente en cuanto al
dinero, el resultado será menor.
Palabras clave: Nota técnica, frecuencias de atención, Empresa social del Estado, entidades de salud, responsabilidad medico sanitaria.
Abstract
This text
observes and analyzes the risks of medical-health responsibility on the part of
a state social enterprise (ESE), Valle del Cauca, Colombia. It is based
primarily on the rates of decrease of frequency in the attention of health
service users as a consequence of the autonomy in the application of the "technical
notes" of the IPS (institutions providing health services), as of decree
441 of March 28, 2022. The methodology corresponds to a systematic review
study, which allows an analysis of the data provided by an ESE (Empresa Social
del Estado), representative of Valle del Cauca during the period of validity of
2022. The review exercise reports the new contracting models, the agreement of
wills, the technical notes and the prospective payment modalities in an annex
that is an integral part of the agreement. The exercise reveals and gives as a
result that, upon validation with the institutional historical data, the
asymmetry of the data provided in the "technical notes" does not
coincide with the frequency of use of institutional health services and
technologies in the last five years. Subsequently, there is evidence of a
significant decrease in the user's health care services, the effect of which is
demarcated in the benefit per event that would not be paid to the different
entities due to the great lack of specifications in the "technical
note". What is evident is that they take the values of the capita and the
event to the note, that is to say, it is proposed to pay a lower rate than what
is billed, now adding the capita and the event (the note goes to 321 million in
the note, and the capita is currently 307, without adding the event). Another
important fact is that the note fixes a consultation frequency that compared
with the historical 2021, are below, they propose that for each patient
attended, at least three consultations are not made; when comparing with the
data of 2022, for the month of September the annual goal would have been met,
that is, from October to December, attention and/or consultation would no
longer be provided to the users of representative companies; from this
perspective, there is an economic increase and a strongly decreased result in
terms of consultations, but really in terms of money, the result will be lower.
Key words: Technical note, frequencies of attention, State
social enterprise, health entities, medical health responsibility.
INTRODUCCIÓN
Este artículo define de
manera objetiva el análisis del riesgo de la responsabilidad médico sanitaria por la
inobservancia de la norma. En la actualidad,
que se presente una disminución en la frecuencia de atención es un alto riesgo,
ya que, la ESE (Empresa Social del Estado) presenta tasas de atención altas en
sus usuarios y una disminución de las mismas en un contrato, lo que implicaría negar
la atención a los usuarios que normalmente son tratados, además estas no
corresponden con las estadísticas de atención de la entidad, no son las que
deben realizarse, esto implicaría que por cada cuatro pacientes, se regresan
tres de ellos, y en caso de solicitar la facturación de los mismos como un
evento para su posterior cobro, este no sería liquidado, ya que dicha
contracción no incluiría el pago de eventos en salud, lo cual llevaría a una baja
de las horas laborales médicas, afectando drásticamente la atención comunitaria.
Otra problemática que surge por este tipo de contratos es
que la norma establecida por la Supersalud exige la prestación de servicios a todos
los usuarios, independientemente
del tipo de contratación que se tenga con las IPS (Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud). Por tanto, si la ESE (Empresa Social del
Estado) cuenta con una
facturación de 5000 actividades de atención en salud y el contrato le permite
solamente 1000 actividades, las 4000 que se encuentran por fuera, no podrían
ser pagas, pues estarían sobrepasando la frecuencia de atención exigida en la
nota técnica del contrato con las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud), que como
consecuencia, generaría grandes pérdidas económicas, tanto por horas
del personal médico, asistencial y administrativo, como insumos.
La ESE (Empresa Social del
Estado), identifica que
las frecuencias de atención planteadas en el nuevo contrato y la nota técnica,
no corresponden a la necesidad del servicio, por consiguiente, se muestra un contrato
sin asimetría con relación a las frecuencias, por tal motivo, el servicio que
actualmente realiza la ESE (Empresa Social del
Estado) frente a lo que se
está ofreciendo, generaría en gran magnitud un deterioro del ámbito de
salubridad de la comunidad perteneciente al municipio del Cerrito, Valle del
Cauca, Colombia.
De acuerdo con el manual de contratación de la ESE (Empresa Social del Estado) de San
Rafael, con el mismo personal asistencial y/o proveedores, la nota técnica como
documento base, deberá ser incluida en las modalidades de pago prospectivas en
un anexo que hará parte integral del acuerdo de voluntades, en la
propuesta de algunas empresas representativas de salud, al validar con los
históricos institucionales, la asimetría de los datos entregados, no coincide
con las frecuencias de uso de los servicios y tecnologías en salud
institucionales, lo que sí se evidencia es que son llevados los valores de la
cápita y el invento a la nota, es decir que, se propone pagar menos de lo que
se factura, ahora sumando la cápita y el evento. (Se pasa a 321 millones en la
nota, y en la cápita actualmente se representan 307, sin sumarle el evento).
Así pues, es importante mencionar que, la nota fija una
frecuencia de consulta y tomando como precedente el histórico 2021 por debajo,
se propone que de cada paciente atendido entre rangos de edades de la infancia
y el adulto mayor que son las poblaciones con un mayor riesgo y con posibles
patologías como Covid-19 y afectación del sistema respiratorio en el año 2020,
Hipertensión, Dolor abdominal
no especificado, entre otras, se dejen de hacer por lo menos tres consultas; al
realizar el análisis comparativo con los datos de 2022 para el mes de
septiembre, se habría cumplido con la meta anual, es decir que de Octubre a
Diciembre ya no se tendría que brindar atención y/o consulta a los usuarios de empresas
representativas; desde esta perspectiva habrán mayores ingresos económicos y
una disminución de consultas, pero realmente existe una fuerte disminución de
dinero.
La solicitud se constata en ajustar el costo medio evento y las frecuencias, se
ofrecen $19.268 y en la misma nota el CME es de $ 33.865, por lo que se espera
un ajuste del mismo valor.
Además se debe tener en cuenta que, con una UPC (Unidad de Pago por Capitación) plena, siendo
la única IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) pública del municipio,
el valor a contratar es de $3.853.222.839,46; valor que representa el 24.9% de
la UPC (Unidad de Pago por Capitación) plena del municipio del Cerrito,
estimada en $15.460.513.794; La ley 1122 de 2007, establece: Artículo 16.
Contratación en el régimen subsidiado y EPS (Entidad Promotora de Salud)
públicas del régimen contributivo. Las Entidades Promotoras de Salud del
régimen subsidiado contratarán obligatoria y efectivamente un mínimo porcentual
del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas
en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista la
correspondiente capacidad resolutiva.
Dicho porcentaje será, como mínimo, el sesenta por ciento
(60%). Lo anterior estará sujeto al cumplimiento de requisitos e indicadores de
calidad y resultados, oferta disponible, indicadores de gestión y tarifas
competitivas. Las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza pública del
régimen contributivo, deberán contratar como mínimo el 60% del gasto en salud
con las ESE (Empresa Social del Estado) escindidas del ISS (Instituto de Seguros Sociales) siempre
y cuando exista capacidad resolutiva y se cumpla con indicadores de calidad y
resultados, indicadores de gestión y tarifas competitivas.
La ESE es una empresa social del Estado representativa
del Valle del Cauca, entre sus antecedentes a nivel contractual durante el
periodo de tiempo del 2018 al 2022, el promedio de pacientes atendidos por mes
anualmente oscila entre los cuatro mil y seis mil usuarios en los diferentes
servicios, con una frecuencia de atención de 20 minutos por paciente en la
consulta externa, y programas de promoción y prevención en salud. Se cuenta con
un triage para el servicio de urgencias, con una atención de máximo 15 a 30
minutos para triage nivel 1 y 2 de atención que sea oportuna y de alta calidad
para los usuarios, dando cumplimiento a la normatividad vigente en la ley 100
del sistema de salud, en la cual se establece a la salud como una
responsabilidad del estado a cargo de los hospitales públicos.
Este trabajo basado en la observación y el análisis, se
justifica a partir de la necesidad de establecer la responsabilidad medico
sanitaria de la ESE (Empresa Social del
Estado), por medio de la
aplicación de la nota técnica del nuevo modelo de contratación. Dado a que la
verídica responsabilidad de la atención de los usuarios recae principalmente en
los hospitales, las EPS (Entidad Promotora de Salud) al establecer nuevas
normas de contratación que son impuestas a las Empresas Sociales del Estado, finalmente,
estarían enfrentando las implicaciones de dicha responsabilidad, en caso de no
brindar una óptima atención a sus usuarios.
La presente investigación llevará a cabo su desarrollo
partiendo del análisis de los datos estadísticos de la ESE (Empresa Social del
Estado), se procederá a evaluar los coeficientes
de alfa de Cron Bach, se tomarán las frecuencias de atención propuestas en la
nota técnica establecida por una EPS (Entidad Promotora de Salud) frente a una
ESE (Empresa Social del Estado) representativa del Valle, se establecerán el
histórico de las tarifas y frecuencias de atención frente a lo planteado en la
nueva contratación propuesta mediante la normatividad contemplada en el Decreto
441 del 2022, el cual cada EPS (Entidad Promotora de Salud) ajusta y entrega a
las ESES (Empresa Social del Estado) para establecer el nuevo modelo de
atención. Finalmente se relacionará la afectación de esta nota técnica, la
prestación de los servicios a los usuarios y sus implicaciones en la salud de
la población afectada. Se indicará la propuesta de nota técnica y sus
respectivas frecuencias para realizar una debida comparación con el histórico
de los últimos cinco años.1
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Características epidemiológicas de la
población de la ESE (Empresa Social del Estado)
El rango de edad de
los pacientes que pertenecen a los programas de promoción
y prevención de la ESE (Empresa
Social del Estado), corresponde a grupos etarios entre
los 6 meses a 18 años, 40 y 75 años. En
los programas de planificación familiar y control del joven, se indaga la
población en edad fértil, las maternas quienes requieren el establecimiento de
controles con periodicidad a fin de reducir las muertes perinatales. Fueron
identificados los diferentes grupos poblacionales y rangos de edad menores y
mayores, quienes constituyen las poblaciones más vulnerables y requieren
priorización en su atención como lo son los niños y el adulto mayor.
Población por grupos etarios año
2020. Sede: Hospital San Rafael – Cerrito, Valle del Cauca
Gráfica 1. Autores de la
investigación, tomado de ESE Gráfica 2. Autores de la investigación, tomado de ESE
Población por grupos etarios año 2021. Sede:
Hospital San Rafael – Cerrito, Valle del Cauca
Gráfica 3. Autores del trabajo, tomado de ESE Gráfica 4. Autores del trabajo, tomado
de ESE
Población por
grupos etarios año 2020 y 2021. Sede: Hospital San Rafael – Cerrito, Valle del
Cauca
Gráfica 5. Autores del trabajo, tomado de ESE